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DEVIS MUTUELLE


correspondance niveau de force / niveau de garantie 1 2 3 4 5
Economique Classique Moyen Elevé Maxi
Soins de ville
(Consultation & Pharmacie)
<100% TC = 100% TC 100%  à 150% TC 150%  à 200% TC > 200% TC
Hospitalisation
(Chirurgie)
= 100% TC 100% à 150% TC 150% à 200% TC 200% à 300% TC > 300% TC
Optique
(Verres + Lunettes)
< 50 € / an 50 à 100 € / an 100 à 150 € / an 150 à 250 € / an > 250 € / an
Dentaire
(Prothèse)
<= 100% TC 100% à 150% TC 150% à 200% TC 200% à 300% TC > 300% TC

Assuré 1 *

Nom : *

Prénom : 

Date de naissance *

Régime obligatoire *

Assuré 2 

Nom : 

Prénom : 

Date de naissance 

Régime obligatoire 

Nombre d'enfant de moins de 21 ans *

Niveau de couverture désiré *

Souhaitez-vous un renfort optique/dentaire *

 oui  non

Souhaitez-vous un forfait médecine naturelle *

 oui  non

Avez-vous une mutuelle actuellement *

 oui  non

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Date de votre projet : * ?Saisir une date en français ex : 02/08/2006

 
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